CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội

Họ và tên: sinh ngày giới tính

Mã số BHXH:

Số CMND/CCCD:

Điện thoại:

Địa chỉ liên hệ:



Nội dung yêu cầu giải quyết:


Hình thức nhận tiền:

Liên kết ngân hàng thụ hưởng:

Tên ngân hàng:

Số tài khoản:

Chủ tài khoản:

Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)